| お名前※ |
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| ひらがなforeigner is English Name※ |
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| ご住所(海外からの発送になり住所間違いでお届け出来ない場合は自己責任となります)※ |
〒-
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| ひらがな※ |
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| メイン・お電話番号※ |
-- |
| サブ・お電話番号 |
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| メイン・メールアドレス(携帯電話をご利用の方は必ずパソコンメールの拒否設定を解除するか @yanhee.jp を指定受信設定にしておいてください。通知メールの送信が不能でご注文が不可能となります)※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| サブ・メールアドレス(携帯アドレスが受信不能の場合はパソコンなど) |
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| 性別※ |
男性
女性
MtF
FtM |
| 生年月日(西暦)※ |
-- |
| 満年齢※ |
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| お仕事※ |
会社員
派遣
自営業
会社経営
パート
学生
主婦
無職
その他 |
| 身長※ |
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| 現在体重※ |
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| ご希望減量Kgおよびご注文薬品種類価格※ |
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| 体型アップセット同時オーダー希望＋2,100円(ガウクルア・バイオ)※ |
＋2,100円でバイオカプセル同時購入
バイオカプセル不要 |
| ダイエット薬経験の有無※ |
なし
あり |
| ダイエット薬経験者は、その内容と経過など詳しくご記載ください。 |
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| 血液型※ |
A型
O型
B型
AB型 |
| 血圧※ |
低血圧
普通血圧
高血圧 |
| 普通血圧以外の方は詳しい数値や状態を記載ください。 |
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| 既往症の有無＊妊産婦、甲状腺関係など服用する事により健康障害の出る可能性のある持病の方や18歳未満の方は、安全のためご利用頂けません。※ |
なし
あり |
| 既往症のある方は詳しくご記載ください。 |
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| 常用薬服用の有無※ |
なし
あり |
| 常用薬を服用中の方はその薬品名(英文で)を詳しくご記載ください。 |
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| サプリメントご利用の有無※ |
なし
あり |
| サプリメントご利用中の方はその成分(英文で)を詳しくご記載ください。 |
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| アレルギーの有無※ |
なし
あり |
| アレルギーのある方は原因物質と症状を詳しく記載ください。 |
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| 普段から便秘傾向の有無※ |
なし
あり |
| 便秘が多い方は頻度など詳しく記載ください。 |
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| 普段から下痢傾向の有無※ |
なし
あり |
| 下痢が多い方は頻度などを詳しく記載ください。 |
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| 不眠傾向の有無※ |
なし
あり |
| 不眠が続く方は頻度など詳しく記載ください。 |
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| その他ご質問やご希望などございましたら何なりとご記入下さい。 |
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