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ご希望減量Kgおよびご注文薬品種類価格
体型アップセット同時オーダー希望+2,100円(ガウクルア・バイオ) +2,100円でバイオカプセル同時購入 バイオカプセル不要
開始時からの体重の増減Kg
送付先住所変更の有無 なし あり
住所変更のある方は記載してください。 -
ひらがな
お薬の効果や健康状態、ご希望その他ございましたら記載してください。